多参数MRI联合VI-RADS、nacVI-RADS在膀胱癌分期及疗效评估中的临床应用——美国放射学会指南解读

引言

尿路上皮癌是膀胱癌（bladder cancer, BC）最主要的病理类型，BC整体分为非肌层浸润性BC（NMIBC）和肌层浸润性BC（MIBC），二者预后和治疗方案差异极大，因此准确区分二者是制定治疗策略的核心前提。

2018年，泌尿生殖系统专家开发了膀胱影像报告和数据系统（Vesical Imaging-Reporting and Data System，VI-RADS），用于标准化膀胱多参数磁共振成像（mpMRI）的采集、解读和报告，帮助术前BC分期。近年来大量研究验证了其优异性能，2024年欧洲泌尿外科学会（EAU）指南已更新推荐MRI用于NMIBC和MIBC的治疗前局部评估。针对新辅助治疗后的疗效评估，后续又开发了改良版新辅助化疗VI-RADS（nacVI-RADS），已被证实在临床实践中具备可行性。

本文系统介绍了多参数磁共振成像联合标准化评分体系VI-RADS及其新辅助治疗版本nacVI-RADS的临床应用，为临床个体化诊疗提供可操作的路径参考。

不同临床场景下的应用价值

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）术前评估

TURBT标本对肌层浸润的病例判断可靠性有限，常需要重复TURBT获取足够的分期信息，同时TURBT存在膀胱穿孔、不适、治疗延迟等风险，病理判读也存在读片者间差异，因此需要更准确的无创术前分期方法。

mpMRI推广前，增强CT是MIBC分期的常规影像学方法，但CT仅对膀胱外侵犯（T3/T4期）敏感，对肌层浸润（T2期）的诊断准确性有限，因此仅推荐无法耐受MRI或无MRI可用的患者使用CT。mpMRI联合VI-RADS的组织对比度优于CT，可准确区分组织特性、检测肌层浸润，已经多项研究验证。

术前报告需要标准化，应包含病灶数量、形态、分区定位、各序列评分及整体VI-RADS评分，多发灶需标注最大病灶、最高评分病灶、特殊位置（前列腺尿道、输尿管口）病灶。

MRI可可靠区分内生型和外生型生长方式，检出肿瘤蒂提示预后良好，病灶多为NMIBC，但对于平坦型的原位癌（CIS），MRI检出难度较大，因为这类病变无肿块效应和特征性影像表现。

根治性膀胱切除术（RC）术前评估

MIBC的标准治疗方案为RC联合扩大盆腔淋巴结清扫，局部进展或高危患者推荐顺铂为基础的新辅助化疗（NAC），可改善总生存、提高手术可行性，但NAC存在治疗失败、不良反应影响生活质量和手术时机的问题，核心挑战在于缺乏经验证的无创生物标志物准确评估治疗疗效，尤其是病理完全缓解的替代指标，影响膀胱保留策略的患者分层和决策。

在此背景下，2022年开发了nacVI-RADS，为NAC后MIBC患者提供标准化可重复的MRI疗效评估体系，可客观评估肿瘤降期、残留病灶、膀胱外侵，协助多学科团队筛选根治性手术或膀胱保留策略的合适候选人，同时MRI还可评估淋巴结受累、邻近器官侵犯、膀胱外病变，是术前风险评估和手术规划的关键参数。

膀胱癌MRI评分体系

VI-RADS适用范围

VI-RADS是为了标准化mpMRI对BC的术前局部分期开发，适用于怀疑或确诊BC、计划进行肿瘤切除或膀胱内治疗前的患者，帮助准确无创分期，尤其是评估肌层侵犯，同时为后续治疗疗效评估提供基线。目前不推荐VI-RADS作为血尿患者的一线筛查，也不推荐TURBT术后监测中替代膀胱镜，现有证据不支持这一应用。

VI-RADS采集、解读与报告

标准膀胱MRI协议包含多组序列，各有功能：T2加权成像用于肿瘤识别、大小和形态评估，DWI用于评估肌层侵犯，DCE用于评估内层（黏膜和固有层）强化，区分黏膜固有层和肌层；高b值DWI和DCE可显示肿瘤蒂，DCE对存在肿瘤蒂但仍有肌层侵犯的罕见病例尤其有帮助。1.5T和3T扫描仪都可完成膀胱MRI，3T扫描仪分辨率和诊断性能更优。VI-RADS评分为5分制：1分和2分提示肌层浸润概率极低-低（0~10%），3分提示中等概率（60~70%），4分和5分提示高-极高概率（90~100%）。

VI-RADS诊断性能

多项独立研究已经验证了VI-RADS识别MIBC的高诊断准确性。一项针对接受RC患者的前瞻性研究显示，VI-RADS 4分预测MIBC的准确性为90%，敏感性84%，特异性93%，曲线下面积（AUC）0.88；VI-RADS 5分预测膀胱周围脂肪浸润的准确性为95%，阴性、阳性预测值均超过95%，AUC0.89。

2025年最新Meta分析纳入31项研究共3798例BC患者，以3分为截断值，VI-RADS区分MIBC和NMIBC的合并敏感性和特异性均为89%，亚组分析显示3T MRI和2名以上放射科医师共识读片性能更优。此外，更高的治疗前VI-RADS评分还与更差的无复发生存和无进展生存显著相关，除诊断价值外还可提供预后分层信息。

nacVI-RADS适用范围与解读

nacVI-RADS可用于任何系统治疗、放化疗/三联治疗后的肿瘤影像学疗效评估，作为病理应答的替代指标，帮助筛选膀胱保留策略的候选人。nacVI-RADS同样为5分制，基于基线VI-RADS评分、残留病灶、肿瘤大小、肌层浸润情况评分：1~2分定义为影像学完全缓解，即NAC后无可见膀胱内病灶；3~4分定义为部分缓解，即存在影像学降期伴随可见残留病灶，无论是否存在肌层浸润；5分定义为无应答，即无影像学降期或疾病进展，无论基线VI-RADS评分。

nacVI-RADS的采集方案遵循VI-RADS标准，T2序列用于初步评估残留组织，DWI是区分残留肿瘤和治疗后炎症的核心，残留肿瘤表现为高b值DWI高信号，对应ADC图像低信号；后续DCE序列识别早期强化，进一步区分残留肿瘤（早期强化）和纤维化（延迟强化），残留病灶的肌层浸润评估遵循VI-RADS标准。

nacVI-RADS诊断性能

前瞻性验证研究显示，nacVI-RADS检测NAC后完全缓解的敏感性为76.5%~85.3%，特异性76.2%~81%，AUC0.93，观察者间一致性良好，是NAC后决策的有力支持工具。针对新辅助免疫治疗的研究也显示，nacVI-RADS评分3分以上检测残留MIBC的敏感性为91%~98%，特异性55%~94%，观察者间一致性良好。回顾性分析显示，mpMRI评估的影像学完全缓解与病理完全缓解显著相关，特异性可达96%，观察者一致性高，是指导RC或膀胱保留决策的有效无创工具。

经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）术前评估

表1. VI-RADS和nacVI-RADS评分系统概述

基于MRI的膀胱癌临床路径

表2.膀胱MRI在不同临床场景中的应用

NMIBC的MRI路径

对于NMIBC，VI-RADS 1~2分的病灶肌层浸润概率低，仅需行治疗性TURBT，不需要二次探查切除，可作为无创的"二次检查"工具，证实NMIBC，减少侵入性操作，避免过度治疗，优化低危患者的治疗规划。

MIBC的MRI路径

VI-RADS 3~4分提示可能但不确诊肌层浸润，需要行诊断性TURBT获取病理确认；VI-RADS 5分提示极高概率肌层浸润和膀胱外扩展，仅需确诊性活检，可直接转诊根治性治疗±新辅助系统治疗，不需要治疗性TURBT。BladderPath试验显示，mpMRI分期对92%的疑似MIBC患者可行，中位纠正治疗时间为53天，显著短于传统TURBT分期的98天，可缩短治疗等待时间，但该试验未检验肿瘤学结局，仍需进一步研究验证。

新辅助治疗后的MRI路径

NAC后nacVI-RADS 1~2分提示高概率完全缓解，可考虑主动监测或膀胱保留策略；3分提示部分缓解，可根据整体临床评估选择膀胱保留；4~5分提示无应答，推荐标准RC治疗。目前nacVI-RADS仍处于研究阶段，尚未纳入现行临床指南，推荐在研究框架内应用。

临床推广现状与障碍

目前mpMRI联合VI-RADS在欧洲推广更快，主要得益于EAU指南更新推荐TURBT术前使用MRI，多数欧洲大型学术中心已经将其常规整合入术前流程，这一进展离不开放射科和泌尿外科的密切协作。但全球范围内仍存在推广障碍：MRI无法可靠检出CIS，CIS诊断仍依赖尿细胞学和增强膀胱镜活检；不同中心的读片异质性大，分期准确性依赖放射科医师经验和扫描方案的规范性；全球指南推荐不一致，AUA指南仅简略提及VI-RADS，美国尚未常规整合入BC路径；成本较高，部分医疗体系报销受限，缺乏大规模成本效益数据，有待更大样本量的研究验证。解决这些障碍需要多学科协作，加强泌尿外科医师培训、统一指南推荐、标准化扫描方案、扩大MRI可及性。

结语

VI-RADS和nacVI-RADS是基于mpMRI的优质分期工具，可实现可靠无创的BC肿瘤特征评估和治疗疗效评估，帮助泌尿外科和肿瘤医师为NMIBC和MIBC患者制定个体化治疗策略。将治疗前和治疗后MRI整合入BC多学科临床实践，可优化临床决策，帮助改善患者预后、减少过度治疗。

参考文献：

Panebianco V, Briganti A, Efstathiou JA, et al. Multiparametric Magnetic Resonance Imaging and Vesical Imaging-Reporting and Data System (VI-RADS) for Bladder Cancer Diagnosis and Staging: A Guide for Clinicians from the American College of Radiology VI-RADS Steering Committee. Eur Urol. 2025.

编辑：Mia

审校：Mia

排版：Evanke

执行：Mia

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